Радиус және шынтақ сүйегінің проксимальды метакарпальды ұшының екіншілік сынығын қалпына келтіру бойынша клиникалық жағдай туралы есеп
1. Істің егжей-тегжейлері
1.1 Негізгі ақпарат
Ит (Фухуа есімді), 4 жаста, еркек, салмағы 12 кг. Ұсынылған күні: 2009 жылғы 2 сәуір. 1.2 Медициналық тарихы
Бұл науқас бұрын біздің ауруханада 2009 жылдың 17 қаңтарында қаралған болатын. Сол кезде ит қатты қобалжып, сол жақ алдыңғы аяғымен жерге тиюден қорқатын. Науқас кеше түнде көлік қағып кеткеніне шағымданды. Клиникалық тексеру басқа ауытқуларды анықтаған жоқ. Зақымдалған аяқ-қолдың зақымдану дәрежесін анықтау үшін екі алдыңғы аяқтың алдыңғы-артқы рентгенограммасы алынды (төмендегі суретті, сол жақта қараңыз).
Науқасқа сол жақ алдыңғы аяқ-қолдың кәрі жілігінің проксимальды метакарпальды ұшының көлденең сынығы диагнозы қойылды, бұл ішкі бекітуді қажет етеді. Иесі операция құнын көтере алмағандықтан, олар шиналармен сыртқы бекітуді таңдап, кейіннен қалпына келу үшін үйіне оралды. Науқас екі ай бұрын басқа ауруханада ішкі бекітуден кейін баяу қалпына келетініне шағымданып, 2009 жылдың 2 сәуірінде біздің ауруханаға оралды. Сонымен қатар, пациент біздің ауруханаға операциядан кейінгі ауытқулармен және жақсарусыз келді, бұл науқастың оралуына әкелді.
1.3 Клиникалық тексеру
Иттің Т, П және Р өлшемдері қалыпты болды, ал тамақтану жағдайы жақсы болды. Тамақтану, ішек және зәр шығару жолдарының ауытқулары қалыпты болды, ал психикалық жағдайы жақсы болды. Иттің сол жақ алдыңғы аяқ-қолында ақсақтық болды, ал аяқ-қол бастапқы сынық орнында қатты деформацияланған. 5 x 3 x 3 см өлшемді медиальды шығыңқы жері болды. Пальпация кезінде эпидермисі бүтін, қатты, ауытқымайтын және ауыртпалықсыз масса анықталды.
1.4 Рентген және зертханалық тексеру
Рентгенологиялық тексеру кезінде радиалды діңгектің оң жағына бекітілген, дөңгелек лигатуралық сыммен 4 x 75 өлшемді қос тесікті пластина анықталды. Бастапқы сынық орны радиус пен шынтақ сүйегінде медиальды және алға қарай айтарлықтай ығысқан. Шынтақ сүйегінде кең каллус пайда болды, ал радиус аймағында сүйек гиперплазиясы байқалды. Қан анализі мен биохимиялық талдау негізінен қалыпты болды, PLT саны 130 x 109/л (175-500) болды. Неврологиялық тексеруде ешқандай елеулі ауытқулар анықталмады.
1.5 Емдеу жоспары және процедурасы
Қысқаша мазмұны және талқылау 2.
2.1 Хирургиялық анатомия, тәсілді таңдау және ортопедиялық имплантатты таңдау
2.1.1 Бұлшықет топтары
Білек пен аяқтың алдыңғы бұлшықеттері білек және саусақ буындарына әсер етеді. Олардың іштері білектің дорсолатеральды және алақан беттерінде орналасқан. Көпшілігі дистальды иық сүйегінен және проксимальды білек сүйектерінен басталатын және білек буынының жанында сіңірлерге өтетін көп сіңірлі, ұршық тәрізді бұлшықеттер. Басқалары сіңір қабықтарымен қоршалған. Алдыңғы аяқ бұлшықеттерін дорсолатеральды және алақан бұлшықеттеріне бөлуге болады.
Алдыңғыдан артқыға қарай орналасқан дорсолатеральды бұлшықеттерге білектің радиалды жазғыш бұлшықеті, бармақтың жалпы жазғыш бұлшықеті және бармақтың бүйірлік жазғыш бұлшықеті жатады. Білектің төменгі жағындағы бармақтың жазғыш бұлшықетіне тереңде білектің қиғаш жазғыш бұлшықеттері орналасқан.
Білезіктің радиалды жазғыш бұлшықеті тұрған кезде білезікті созып, иық, шынтақ және білезік буындарын тұрақтандырады. Жалпы бармақ жазғыш бұлшықеті саусақтар мен білезікті созады, сондай-ақ шынтақты бүгеді. Саусақ бүйірлік жазғыш бұлшықеттері саусақтар мен білезікті созады. Алақан бұлшықеттерінің беткі қабаты білезік бүггіштерінен, соның ішінде латеральды білезік бүггіштерінен, радиальды білезік бүггіштерінен және шынтақ бүггіштерінен тұрады. Терең қабаты саусақ бүггіштерінен, соның ішінде беткі бармақ бүггіштерінен және терең бүггіштерінен тұрады. Латеральды білезік бүггіші білезікті бүгеді және шынтақты созады; шынтақ бүггіші білезікті бүгеді және шынтақты созады; радиальды білезік бүггіші білезікті бүгеді және шынтақты созады. Беткі бармақ бүггіштері жаттығу кезінде саусақ пен білезікті бүгеді және тұрған кезде шынтақтан төмен буындардың бұрыштарын сақтайды, дене салмағын ұстап тұрады. Саусақ бүгетін бұлшықеттердің терең бүгілуі де беткей саусақ бүгілуімен бірдей қызмет атқарады.
2.1.2 Қан тамырлары мен жүйкелері
Алдыңғы аяқ артериялары мен веналары қолтық асты артериялары мен веналарынан басталып, білек бұлшықеттері мен терісіне таралады. Қолтық асты венасынан басталып, білек буынының вентральды жағына тікелей жететін бас вена хирургиялық операция орнына ең үлкен әсер етеді. Бұлшықеттерді ажыратқан кезде ерекше сақ болу керек. Жарақат зақымдалған аяқ-қолдың қанмен қамтамасыз етілуінің нашарлауына әкелуі мүмкін.
Алдыңғы аяқ жүйкелеріне циркумфлекс жүйкесінің беткі тармағын, шынтақ жүйкесінің дистальды тармағын және ортаңғы жүйке жатады.
2.1.3 Хирургиялық тәсілді таңдау
Бұл сынық түрі үшін хирургтың қалауына байланысты екі тәсіл қолданылады: медиальды және латеральды. Бұл екі тәсілдің айырмашылығы - латеральды тәсіл радиалды және шынтақ сүйектерінің құрылымдарын жақсырақ визуализациялауды қамтамасыз етеді және медиальды тәсілге қарағанда тамырлар мен жүйкелердің таралуы аз. Бұл жағдайда автор латеральды тәсіл интуитивтірек, тікелей және имплантациялық стресс жағдайларын биомеханикалық тұрғыдан дәлірек қамтамасыз етеді деп санайды.
2.1.4 Ортопедиялық имплантты таңдау және имплантациялау
Сынықтың бұл түрі үшін пластинаны бекіту ұсынылады. Иттің өлшемі мен салмағына байланысты тұрақтылықты және жүк көтергіштігін арттыру үшін интрамедулярлық шегелеу немесе сым орналастыру да қолданылуы мүмкін. Автор сынған екі сүйектің параллель орналасуын барынша арттыру үшін кемінде үш тесігі бар пластинаны таңдау керек деп санайды. Бұл жағдайда 4x60 компрессиялық пластина таңдалды. Сынық ұштарында каллустың кеңінен пайда болуына байланысты аяқ-қолдың оңтайлы жазылуын қамтамасыз ету үшін каллус алынып тасталды. Имплантация орны радиустық алдыңғы медианалық беті ретінде таңдалды.
2.2 Талқылау
2.2.1 Анықтама
Сынықтың бұл түрі көбінесе кенеттен сыртқы соққыдан болады. Жануар ақсап немесе секіріп кетуі мүмкін. Бұлшықет пен тері асты ісінуі жедел жарақат кезеңінде жиі кездеседі. Хирургиялық араласу әдетте жарақаттан кейін 3-5 күннен кейін, жергілікті ісіну жойылып, ауырсыну басылған кезде жасалады.
2.2.2 Бекіту әдісін таңдау
Бұл сынық түрі үшін ішкі бекіту әдісі ең қолайлы болып табылады.
2.2.3 Хирургиялық тәсілді таңдау
Сынық хирургиясы үшін біз таңдаған тәсіл жарақат орнын; жануар түрін, мөлшерін және дене бітімін; сынық түрін; жұмсақ тіндердің зақымдану дәрежесін және операциядан кейінгі инфекция қаупін ескеруі керек. Біз хирургиялық орынның анатомиясы мен физиологиялық функциясының барынша азайтылуын қамтамасыз етуіміз керек. Бұл жағдайда автор бүйірлік тәсілдің оңайырақ диссекция, тіндердің аз зақымдануы және жара орнына оңай қол жеткізу сияқты артықшылықтары бар деп санайды. 2.2.4 Хирургия
Хирургиялық учаскенің ластануын болдырмау және қол жеткізуді жеңілдету үшін білек буынын стерильді таңғышпен таңу керек. Екінші реттік сынықты қалпына келтіру үшін сынық ұштарында кең көлемді каллус немесе жаңа сүйек түзілуі хирургиялық сапаға нұқсан келтірмеу үшін операция кезінде минималды диссекцияны қажет етеді (бұл жағдайда радиалды және шынтақ сүйегінің периостеумында кең көлемді каллустың өсуі диссекцияның қиындығын айтарлықтай арттырды). Операциядан кейінгі рентген сәулелері сынықтың тиісті түрде азаюын және импланттың дұрыс өлшемі мен орналасуын қамтамасыз ету үшін (процедура кезінде жараның ластануын болдырмау үшін) ерекше маңызды.
2.2.5 Операциядан кейінгі қалпына келтіру
Сынықтардан айығу үшін қатаң операция алдындағы бағалау, мұқият операция кезіндегі техника және мұқият операциядан кейінгі күтім өте маңызды. Әдетте, периостальды гиперплазия және каллустың пайда болуы операциядан кейін 20 күннен кейін пайда болады; жаңа сүйек сынық ұштарында 30-40 күннен кейін пайда бола бастайды; жазылу 3 айда аяқталады; ал каллустың сіңуі 6 айдан кейін басталады, сайып келгенде, сынық ұштары тегіс бетке қалпына келеді.
2.2.6 Ортопедиялық имплантты алып тастау
Ортопедиялық имплантты алып тастау туралы шешім сүйектің жазылу дәрежесіне және пациенттің қалауына байланысты.
3. Алынған сабақтар
Автор бұл жағдайда бастапқы хирургиялық араласудың сәтсіз болуының үш себебі бар деп санайды: Біріншіден, пластинаны таңдау дұрыс болмады. Екі тесікті пластинаның тұрақтылығы өте нашар болды. Хирург зақымдалған аймаққа дөңгелек сым байлауын жасағанымен, әсері әлі де қанағаттанарлықсыз болды. Екіншіден, бұрандалар тым таяз және түбірге тым жақын бұрғыланған. Бұранданың жеткіліксіз бекітілуі бұранданың оңай орнынан жылжуына әкелуі мүмкін, ал түбірге тым жақын болу бұрандалардың қозғалуына және сүйектің сынуына әкелуі мүмкін. Үшіншіден, бұл ит үшін сыртқы бекіту қолданылмады. Сыртқы бекіту ортопедиялық хирургиядан кейін тиімді жүк көтергіш қасиеттеріне және бұралу мен соққыға төзімділігіне байланысты маңызды рөл атқарады. Сонымен қатар, бастапқы хирургия кезінде сым байлау әдісі сияқты кейбір кішігірім қателіктер болды. Пластинаның тегіс бетіне байланысты сым оңай қозғалып, мақсатын орындаудың орнына ауыртпалыққа айналуы мүмкін. Сымның тұрақтылығын арттыру үшін бүтін сүйек бетіне тиісті ойықтар оюға болады. Пластинаның өзі де кесілген. Пластинаның өзіне зақым келтіру өте ұсынылады. Бұл факторлар да хирургиялық араласудың сәттілігіне әсер етеді. Ортопедиялық хирургияның сәтті болуы хирургқа, жабдыққа және медбикелерге жоғары талаптар қояды. Негізгі факторлар келесідей:
Хирургтың тамаша коммуникативтік дағдылары: Ортопедиялық хирургия көбінесе қымбатқа түседі, ал пациенттің психологиялық айырмашылықтары, қаржылық төзімділігі және аурухананың медициналық технологиясына деген сенімі операцияның кедергісіз өтуін тікелей анықтай алады.
